▼ご注文内容（商品番号、品名、単価、ご注文数をお書き下さい。）
＜記入例＞２５５２０　キッチン雑貨　　１０００円　　２個
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２．
３．

▼ご注文者様
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▼お届け先が異なる場合
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▼お客様へのご連絡方法 　　□Ｅメールを希望　　　□電話を希望　　　□ＦＡＸを希望

▼お支払い方法　　□代金引換　　　□クレジットカード決済 □郵便振込　　　□銀行振込

▼クレジットカード情報※顧客情報は厳守いたします。
●カードブランド名　□Nicos　□VISA 　□MASTER 　□JCB 　□アメリカンエキスプレス

●カード名義人(ローマ字　例：TAKUYA　KIMURA)
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●有効期限（※刻印されている通りに月/年のようにご記入ください。　例：07/10・・・2010年7月の場合 ）
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●カード番号（※刻印されている通りにハイフンでつないでご記入ください。　例：1234-2345-3456-4567）
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▼備考：連絡事項等何かありましたら
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